Nỗ lực chống gian lận, trục lợi bảo hiểm y tế

Với chức năng giám sát việc quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn theo quy định của pháp luật và của ngành, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đang nỗ lực chống gian lận, trục lợi BHYT.

Hiện nay, nhiều kỹ thuật cao đã được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả. Trong ảnh: Một ca phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa Thống Nhất. Ảnh minh họa

Trong những năm qua, thực hiện Luật BHYT, nhiều quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT được bảo đảm, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Tuy nhiên, lợi dụng chính sách BHYT chưa hoàn thiện, đội ngũ giám định BHYT còn mỏng, một số cơ sở khám chữa bệnh, nhân viên y tế và bệnh nhân đã làm nhiều cách để trục lợi từ BHYT.

* Chính sách BHYT vẫn bị lợi dụng

Ông Phạm Quốc Đạt, Phó trưởng phòng Giám định BHYT cơ quan BHXH tỉnh cho biết, do thiếu cơ chế kiểm soát, trên địa bàn đã xảy ra tình trạng một số cơ sở khám chữa bệnh thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến khám, chữa bệnh với nhiều hình thức ưu đãi như: tặng quà, miễn khoản đồng chi trả dẫn đến gia tăng chi trả BHYT. Thời gian qua, Phòng Giám định BHYT cũng đã phát hiện một số trường hợp khám bệnh từ 20-30 lần/tháng tại nhiều bệnh viện, lãnh rất nhiều loại thuốc đem ra ngoài bán; thậm chí còn phát hiện nhiều trường hợp mượn thẻ BHYT để đi khám bệnh, lấy thuốc...

Bên cạnh đó, do chính sách về BHYT chưa hoàn thiện, còn nhiều kẽ hở dẫn đến dễ bị lợi dụng. Phòng Giám định BHYT cơ quan BHXH tỉnh cũng phát hiện một số cơ sở y tế đã lạm dụng chỉ định các dịch vụ cận lâm sàng không phù hợp với tình trạng của bệnh nhân, chỉ định điều trị nội trú và kéo dài ngày điều trị nội trú đối với những nhóm bệnh không cần thiết; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…); kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh, nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống; cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh... nhằm chiếm dụng thuốc, tiền của Quỹ BHYT.

Mới đây, tại cuộc họp giải quyết vấn đề vượt dự toán BHYT với ngành y tế, ông Phạm Minh Thành, Giám đốc BHXH tỉnh đã chỉ ra một số bất cập trong việc quyết toán BHYT tại các cơ sở y tế. Theo ông Phạm Minh Thành, chỉ riêng quyết toán BHYT trong khám, chữa bệnh liên quan đến y học cổ truyền trong 9 tháng của năm 2019 tại các cơ sở y tế là 66 tỷ đồng, trong đó các bệnh viện và phòng khám tư nhân chi 32 tỷ đồng, ngay cả đơn vị chuyên khoa về y dược cổ truyền là Bệnh viện y dược cổ truyền Đồng Nai cũng chỉ chi 1,2 tỷ đồng, số tiền gần 33 tỷ đồng còn lại do các cơ sở y tế công lập đề nghị thanh toán là không hợp lý. Chưa kể, qua kiểm tra đột xuất, một số cơ sở khám, chữa bệnh, BHXH tỉnh còn phát hiện một bác sĩ ký tên khống ở nhiều khoa... gây khó khăn trong giải quyết thanh toán chi trả BHYT; cá biệt một số hồ sơ quyết toán BHYT của các cơ sở y tế phải “treo” lại để xin ý kiến từ BHXH Việt Nam, thậm chí phải xuất toán.

* Để ngăn chặn trục lợi BHYT

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lạm dụng, gian lận, trục lợi Quỹ BHYT, trong đó có nguyên nhân xuất phát từ việc một số cơ sở y tế lợi dụng chính sách BHYT chưa hoàn thiện; hệ thống công nghệ thông tin chưa cập nhật, bổ sung kịp thời các phần mềm kiểm tra sai sót, phát hiện trùng lặp trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, chỉ định cận lâm sàng không đúng với bệnh, không đúng số lượng thuốc và thành phần thuốc...

BHXH tỉnh đang phối hợp chặt chẽ với ngành y tế trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh tình trạng trục lợi BHYT và giải quyết vướng mắc phát sinh.

BHXH tỉnh cũng đang nỗ lực tăng cường bổ sung nhân sự làm công tác giám định, giám sát việc chi Quỹ BHYT và đang có kế hoạch thu hút bác sĩ, dược sĩ về làm công tác này tại BHXH tỉnh. Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cũng đề nghị Bộ Y tế ban hành đầy đủ những quy chuẩn trong khám chữa bệnh, phác đồ điều trị một số bệnh rõ ràng, cụ thể; sớm triển khai chính sách liên thông trong các kỹ thuật cận lâm sàng trên toàn quốc.

An Nhiên